עצירות

עצירות היא מצב גופני שבו יש לאדם פחות משלוש פעולות מעיים בשבוע או מצב של מעיים עם צואה קשה, יבשה וקטנה, שהופכת אותה לכואבת או קשה למעבר. עצירות היא מצב שבו אנשים עלולים להרגיש נפיחות בבטן או כאב בבטן.

לטיפול בעצירות לחץ כאן!

עצירות הינה בעיה שכיחה במערכת העיכול. העצירות מתבטאת בצואה קשה ויבשה שמצטברת במעי, האדם מתקשה להיפטר מהצואה וכך מתרחשות יציאות בתדירות נמוכה מהרגיל. עצירות מוגדרת גם כאשר היציאות הינן סדירות אך מלוות במאמץ.

יש אנשים שחושבים שהם סובלים מעצירות אם אין להם פעולת מעיים מדי יום, אך פעולת מעיים עלולה להתרחש שלוש פעמים ביום או שלוש פעמים בשבוע, תלוי באדם.

רוב האנשים סובלים מעצירות בשלב כלשהו בחייהם. עצירות נפוצה יותר בקרב נשים וקשישים. עצירות יכולה להיות חריפה ויכולה להגיע בפתאומיות ולאורך זמן קצר, או להיות עצירות כרונית שנמשכת זמן רב, אפילו שנים. רוב העצירויות הן חריפות ולא מסוכנות. הבנת הגורמים מה גורם לעצירות, מניעת עצירות, טיפול בעצירות יכול לעזור לאנשים רבים בנקיטת צעדים כדי למצוא הקלה על עצירות.

יציאות נורמליות יתרחשו 3 פעמים ביום עד 3 פעמים בשבוע ולכן ההגדרה של עצירות יכולה להיות שונה מאדם לאדם (מה שנורמלי אצל אחד לא בהכרח נורמלי אצל מישהו אחר).

באופן כללי, עצירות מוגדרת כאשר תדירות היציאות נמוכה מ- 3 פעמים בשבוע, צואה קשה, כואבת ומלווה במאמץ. במקרים מסוימים, עצירות יכולה לגרום להרגשה של נפיחות, חולשה, אי נוחות וכאב.
למרבה המזל, שינויים מסוימים באורח החיים, הכוללים פעילות גופנית סדירה, צריכת סיבים תזונתיים ושתייה מרובה ומספקת, יכולים לגרום הקלה על עצירות או מניעת עצירות באופן מוחלט.

מערכת העיכול היא סדרה של איברים חלולים שמחוברים בצינור ארוך, המתפתל מהפה אל פי הטבעת. הגוף מעכל מזון באמצעות התנועה של השרירים שבמערכת העיכול, יחד עם שחרור הורמונים ואנזימים. האיברים המרכיבים את מערכת העיכול הם הפה, ושט, קיבה, המעי הדק, המעי הגדול כולל הנספח, המעי העיוור, המעי הגס, רקטום, פי הטבעת. החלק האחרון של מערכת העיכול בדרכי העיכול התחתונות מורכב מחלק המעי ו פי הטבעת הגדול המורכב. המעי הגס סופג מים וכל החומרים המזינים שנותרו מהמזון המעוכל חלקית, עוברים מן המעי הדק אל המעי הגס ולאחר מכן משנים את מצב הצבירה של הפסולת בגוף מנוזל למוצק, זוהי צואה. צואה עוברת מן המעי הגס לרקטום.

פי הטבעת נמצא בחלקו האחרון של המעי הגס. המעי הגס ופי הטבעת מעוצבים בדמותה של האות S (אנגלית). הצואה נאגרת ברקטום, עוד לפני שמתחילה פעילות מעיים. במהלך פעילות מעיים, הצואה עוברת מפי הטבעת לטבעת, הפתח דרכו צואה עוזבת את הגוף.

לטיפול בעצירות לחץ כאן!

עד כמה נפוצה העצירות ועל מי היא משפיעה?
עצירות היא אחת הבעיות הנפוצות ביותר של מערכת העיכול, המשפיעה על כ- 15% מהאוכלוסייה. אנשים מכל גזע, גיל או מין יכולים לסבול מעצירות. דיווח על עצירות בתדירות גבוהה יותר התקבל בקרב אוכלוסיית הנשים: מבוגרות בגילאים 65 ומעלה, נשים משכבות סוציואקונומיות נמוכות, נשים במהלך ההריון, לאחר לידה או ניתוח, או נשים לאחר נטילת תרופות, להקלה על כאב. כאב זה מתואר כמו עצם שבורה, עקירת שן או כאבי גב.

סוגי עצירות

  • דיברטיקולוזיס– עצירות קשה הגורמת לדימום בפי הטבעת. מצב אסימפטומטי, שרוב החולים אינם מודעים אליו כלל. הסימן הנפוץ ביותר כולל דימום מפי הטבעת. במקרה של דיברטיקולוזיס (המוכרת גם בשם מחלת הסעיפים) יופיעו כאבים בצד שמאל של הבטן התחתונה. הכאבים נפוצים במיוחד באזור המעי המפותל, שנמצא בצד השמאלי התחתון של הבטן.
    דופן המעי יכולה לעבור ניקוב עם שפיכת תוכן המעי לחלל הבטן.
  • פוליפ במעי הגס – גידול או גידולים על פני שטח המעי הגס. פוליפים במעי הגס הם גושים בודדים או רבים בגודל של מ"מ עד ס"מ במעי הגס, שבשלב מסוים נוטים להפוך לממאירים. לפוליפים קטנים כמעט ואין תסמינים. פוליפים גדולים יותר עלולים לדמם, לשנות את צמיגות הצואה ואת תדירות הטלת הצואה. פוליפים עלולים לגרום לעצירות.
  • צליאק – מחלת צליאק היא תגובה חיסונית לגלוטן, חלבון המצוי בחיטה, שיפון, שעורה, שגורם לנזק לרירית של המעי הדק ומונע ספיגה של חומרים מזינים. גם מחלת הצליאק עלולה לגרום לעצירות.

הפרעות פונקציונליות במערכת העיכול
הפרעות תפקודיות במערכת העיכול הן בעיות הנגרמות על ידי שינויים באופן שבו מערכת העיכול עובדת. לאנשים עם הפרעה במערכת העיכול התפקודית יש תסמינים תכופים. עם זאת, מערכת העיכול לא חייבת להיות פגומה. עצירות תפקודית (עצירות פונקציונאלית) לעתים קרובות נובעת מבעיות בפעילות השרירים באזור המעי הגס או באזור פי הטבעת שמעכב את תנועת הצואה.

עצירות תפקודית
עצירות תפקודית מאובחנת אצל אנשים שסבלו מתסמינים במשך לפחות 6 חודשים, ועומדים בקריטריונים של 3 החודשים האחרונים לפני האבחנות הבאות:

הם סובלים משניים או יותר מהתסמינים הבאים: מאמץ בעת פעולת מעיים, צואה גושית או צואה קשה, הרגשה כאילו הצואה נמצאת בפי הטבעת, לאחר פעולת מעיים, פעולת מעיים פחות משלוש פעמים בשבוע, שימוש בחומרים משלשלים.

לטיפול בעצירות לחץ כאן!

תסמונת המעי הרגיז (IBS)
תסמונת המעי הרגיז היא הפרעה תפקודית במערכת העיכול המלווה בתסמינים הכוללים כאבי בטן או אי נוחות בבטן, לעתים קרובות התכווצויות בבטן, יחד עם שלשול, עצירות או שניהם.

גורמים לעצירות

עצירות נגרמת על ידי הטלת צואה הנמשכת זמן רב מדי מן המעי הגס. המעי הגס סופג יותר מדי מים מן הצואה, מה שהופך את הצואה לקשה ויבשה. לשרירים של פי הטבעת קשה יותר לדחוף צואה קשה ויבשה אל מחוץ לגוף.

גורמים או הפרעות שכיחות הגורמות עצירות
דיאטות דלות בסיבים תזונתיים, חוסר פעילות גופנית, תרופות, שינויים בחיים או שינויי שגרת היומיום, התעלמות מהדחף של פעולת מעיים, הפרעות נוירולוגיות, הפרעות מטבוליות, בעיות במערכת העיכול, הפרעות תפקודיות במערכת העיכול.

סיבוכים של עצירות

עצירות יכולה להציק, אך בדרך כלל לא מדובר בבעיה רצינית. במידה שהעצירות עקשנית במיוחד, ייתכן ויווצרו סיבוכים.

  • טחורים - טחורים (Hemorrhoids) הם ורידים באזור פי הטבעת, שמסיבות מסוימות עלולים להתנפח, לגדול ולהימתח עד כדי יציאה אל מחוץ לפי הטבעת. הטחורים יכולים לדמם ולהכאיב מאוד. רק מי שחווה כאבי טחורים או סדק בפי הטבעת, יודע להעריך יציאה רכה וקלה.
  • פיסורה-  סדק או קרע בפי בטבעת.
  • חסימה צואתית - עצירות חמורה או כרונית יכולה לגרום לעיתים לחסימה צואתית (הצטברות צואה שלא יכולה לצאת). חסימה צואתית יכולה להיות מסוכנת ולעתים יתעורר הצורך להוציאה באופן ידני.
  • מעיים עצלות - שימוש תכוף במשלשלים עלול לגרום לתסמונת זו, מצב שבו המעיים תהיינה תלויות במשלשלים לצורך תפקוד מעיים תקין. בפועל, שימוש במשלשלים עלול לגרום לבעיות רבות: ספיגה לקויה של ויטמינים ונוטריינטים אחרים, הרס המעי הדק והחמרת העצירות.

דיאטות דלות בסיבים תזונתיים הגורמות לעצירות
הגורם השכיח ביותר לעצירות היא דיאטה עם מעט מדי סיבים תזונתיים. סיבים תזונתיים נמצא במזונות המגיעים מצמחים. הסיבים מסייעים ליציאת צואה רכה היכולה לנוע בצורה חלקה דרך המעי הגס. נוזלים כמו מים ומיץ מתעלים את פעילות הסיבים התזונתיים בגוף.

אנשים מבוגרים בדרך כלל לא מקבלים מספיק סיבים תזונתיים בתזונה שלהם. הם עלולים לאבד עניין באכילה משום שהאוכל לא טעים כמו שהיה בפעם הראשונה, הם לא מרגישים רעבים לעתים קרובות, לא רוצים לבשל ​​או שיש להם בעיות בפעולת לעיסה או קושי בבליעה. גורמים אלה עשויים להוביל את המבוגרים לבחור מזונות מהירי הכנה או קניה של מזון מהיר או מזון מוכן, שהם לרוב דלים בסיבים תזונתיים.

חוסר פעילות גופנית גורם לעצירות
חוסר פעילות גופנית יכול לגרום עצירות, אם כי הסיבות לכך לא הוכחו מדעית.  עצירות מתרחשת לעתים קרובות לאחר תאונה או בזמן מחלה, כלומר, במקרים בהם האדם מרותק למיטה וחסר יכולת תנועה. חוסר פעילות גופנית מהווה את אחת הסיבות השכיחות לגרימת עצירות בקרב מבוגרים.

תרופות מסוימות הגורמות לעצירות
ישנן תרופות שיכולות לגרום עצירות, הכוללות תרופות לשיכוך כאבים, במיוחד כדורים סותרי חומצה המכילים אלומיניום וסידן וכדורים לחסימת תעלת הסידן, אשר משמשים לטיפול בלחץ דם גבוה ומחלות לב.

תרופות לטיפול במחלת פרקינסון - זוהי הפרעה המשפיעה על תאי העצב בחלק של המוח השולט על שרירי תנועה, ידוע כי תרופות לטיפול בפרקינסון יכולות להשפיע על העצבים בקיר המעי הגס. בנוסף, תרופות אנטי עוויתות (תרופה נגד עוויתות) - תרופות המונעות התכווצויות שרירים פתאומיות. כמה תרופות נוגדות דיכאון, תוספי ברזל, תרופות משתנות, תרופות המסייעות לכליות להסיר את הנוזלים מהדם, נוגדי פרכוסים, תרופות המפחיתות את הפעילות החשמלית הלא תקינה במוח על מנת למנוע התקפים.

עצירות יכולה להיגרם גם על ידי שימוש יתר בחומרים משלשלים. חומר משלשל הוא תרופה שמגבירה את פעילות המעיים ומשחררת צואה ביתר קלות ובתכיפות גבוהה מן הרגיל. חרף ההקלה המורגשת בעת השימוש בחומרים משלשלים, הם מאבדים את השפעתם לאורך זמן ויש להעלות את המינון בהם הם נלקחים, עד להגעה למצב בו הגוף מסתמך על משלשלים כדי לגרום ל פעילות מעיים. שימוש יתר של משלשלים יכול להקטין את היכולת הטבעית של המעי הגס להתכווץ ולגרום להחמרה של מצב העצירות. שימוש יתר ממושך של משלשלים עלול לגרום נזק לעצבים, לשרירים ולרקמות במעי הגס.

שינויים בחיים או שינויי סדר יום עלולים לגרום לעצירות
במהלך ההריון, נשים יכולות לפתח עצירות בגלל שינויים הורמונליים או מפני שהרחם דוחס את המעי. הזדקנות יכולה להשפיע על סדירות הטלת צואה, בשל אובדן הדרגתי של עצבים שמגרים את השרירים במעי הגס והתוצאה היא פעילות מעיים פחותה. אנשים יכולים גם לפתח עצירות בזמן נסיעה, כי התזונה הנורמלית שלהם ושגרת היומיום משתבשת.

התעלמות מהדחף של פעולת מעיים גורמת לעצירות
אנשים המתעלמים מהדחף של פעילות מעיים, כלומר הצורך במתן צואה, עלולים בסופו של דבר להפסיק להרגיש את הצורך בפעילות מעיים, מה שעלול לגרום עצירות כרונית. יש אנשים שמעכבים את מת הטלת הצואה, מכיוון שאינם מעוניינים להשתמש בשירותים מחוץ לביתם, בעיקר בשירותים ציבוריים, או שהם עסוקים מדי ולכן נאלצים לעכב או למנוע כליל  פעילות מעיים תקינה.

הפרעות נוירולוגיות ומטבוליות מסוימות הגורמות לעצירות
הפרעות נוירולוגיות כמו גם הפרעות מטבוליות מסוימות יכולות לגרום למזון לעבור במערכת העיכול לאט מדי, מה שגורם עצירות.
הפרעות נוירולוגיות, כגון פגיעה בחוט השדרה או מחלת פרקינסון, משפיעות על המוח ועמוד השדרה. מחלת הפרקינסון עלולה להוביל לשינוי תפקודי המעיים.

לטיפול בעצירות לחץ כאן!

הפרעות מטבוליות, כמו סוכרת או תת פעילות בלוטת תריס, משבשות את הליך חילוף חומרים התקין של הגוף. תת פעילות בלוטת התריס היא מחלה שגורמת לגוף לייצור הורמון מועט בבלוטת התריס, מה שעלול להוביל להאטה בשאר התפקודים של הגוף.

בעיות בדרכי מערכת העיכול גורמות לעצירות
חלק מבעיות מערכת העיכול יכולות לגרם לדחיסת או צמצום המעי הגס והרקטום, דבר הגורם עצירות.

בעיות אלה כוללות:
הידבקויות לקויות של רקמה שיכולות לחבר את הלולאות של המעיים זה לזה, עשויות לחסום את המזון או לגרום חסימת צואה וכך למנוע ממנה לעבור במערכת העיכול.

דרכי אבחון לעצירות

אבחון הגורם לעצירות - רוב האנשים לא זקוקים לבדיקות מקיפות כדי לאבחן בעיית עצירות. רק למספר קטן של חולים עם עצירות יש בעיה רפואית חמורה יותר. אם יש עצירות במשך יותר משבועיים, צריך לגשת לרופא, כך ניתן לקבוע את מקור הבעיה ולטפל בה. גילוי מוקדם יאפשר טיפול בעצירות או בגורמים לה, כמו במקרים בהם נגרמת העצירות על ידי סרטן המעי הגס.

כדי לאבחן את הסיבה לעצירות, יש צורך לבצע בדיקה גופנית ולערוך בדיקות ספציפיות כמו בדיקות גנטיות המשקפות כמה זמן האדם סובל מעצירות, כמה חמורה העצירות, גילו של האדם, אם העצירות מלווה בדם בצואה, שינויים אחרונים בהרגלי מעיים או ירידה במשקל. רוב האנשים עם עצירות לא צריכים בדיקות מקיפות והם יכולים להיות מטופלים ע"י שינויים בתזונה ופעילות גופנית.

היסטוריה רפואית
שירותי הבריאות יכולים לשאול שאלות על העצירות של האדם,ולבדוק כמה מהתסמינים היו בעבר ובהווה, מהי תדירות יציאות המעיים, מהי עקביות הטלת הצואה ואם יש נוכחות של דם בצואה. שירותי הבריאות יכולים לשאול שאלות על הרגלי האכילה שלך, תרופות ורמת הפעילות הגופנית. תיעוד של מידע זה יכול לעזור לאבחנה מדויקת יותר שתסייע במתן טיפול יעיל יותר.

בחינה פיזית
בדיקה גופנית צריכה לכלול בדיקה רקטלית על ידי רופא מומחה תוך שמירה על רמת הגיינה גבוהה (שימוש בכפפות בעת הבדיקה), על מנת להעריך את טונוס שרירי סוגר פי הטבעת, כמו גם בכדי לזהות את רמת חסימת הצואה, את רמת רכות הצואה, האם זוהי צואה קשה או צואה רכה, כמו גם בדיקת נוכחות דם בפי הטבעת. אפשר לבצע בדיקת דם בצואה על ידי הצבת מדגם קטן של הצואה של האדם על כרטיס נייר והוספת טיפה או שתיים של תוצאת הבדיקה. שינוי צבע הוא סימן של דם בצואה.

בדיקות אבחון
בדיקות נוספות במקרים של עצירות נעשות בדרך כלל לאנשים מבוגרים ולאנשים עם תסמינים חמורים, כמו שינויים פתאומיים במספר פעולות המעיים ובעקביות של פעולת המעיים, או במקרה של דם בצואה.

בדיקות נוספות לזיהוי עצירות
בדיקת דם, בדיקת רנטגן, סיגמוידסקופיה או קולונוסקופיה גמישה, בדיקות תפקוד פי הטבעת או הרקטום.

לטיפול בעצירות לחץ כאן!

בדיקת דם - בדיקת הדם יכולה להראות אם העצירות נגרמת עקב מחלה או מצב בסיסי הגורם עצירות. רמות נמוכות של הורמון בלוטת התריס לדוגמה עשויות להצביע על תת פעילות בלוטת התריס.

רמתIG  נמוכה יותר - רמתIG  נמוכה היא רמת רנטגן המשמשת להסתכלות על המעי הגס. הבדיקה מבוצעת בבית חולים או במרכז אשפוז על ידי רדיולוג - רופא המתמחה בתחום הדמיה רפואית. שירותי הבריאות יכולים לתת הוראות הכנה למעי והאדם אמור לעקוב אחר ההוראות המקדימות בבית. האדם עשוי להתבקש לעשות דיאטה עם נוזל שקוף במשך 1-3 ימים לפני ההליך, עם חומר משלשל או חוקן שעשוי לעזור לפני הבדיקה. ביצוע החוקן כרוך במי שטיפה או במתן משלשל לתוך פי הטבעת באמצעות בקבוק לחיץ ומיוחד. התרופות אמורות לגרום לשלשולים ולכן האדם צריך להישאר בקרבה לשירותים.

צורת הבדיקה: האדם נשכב על שולחן והרדיולוג מכניס צינורית גמישה לתוך פי הטבעת של אותו אדם, ממלא את המעי הגס בבריום, נוזל לבן המראה בצורה ברורה יותר על קרני הX - את הסימנים ואת הבעיות שעלולות לגרום להופעת העצירות.

עקבות של בריום במעי הגס יכולים להישאר במשך כמה ימים ויכולים לגרום צואה לבנה או צואה בהירה. חוקנים חוזרים ונשנים של בריום, יכולים לגרום לכאב בפי הטבעת. יש לעקוב אחר ההנחיות המיוחדות של שתייה ואכילה נכונה לאחר הבדיקה. 

סיגמוידסקופיה גמישה או קולונוסקופיה - הבדיקות דומות, אך קולונוסקופיה משמשת להצגת החלחולת והמעי הגס כולו, בעוד סיגמוידסקופיה גמישה משמשת להצגה של החלחולת והמעי הגס הנמוך יותר. בדיקות אלו מבוצעות בבית חולים או במרכז אשפוז על ידי גסטרואנטרולוג - רופא המתמחה במחלות במערכת העיכול. עבור שתי סוגי הבדיקות, שירותי הבריאות חייבים לתת הוראות מדויקות בכתב להכנת המעי על מנת שניתן יהיה לעקוב בבית. האדם עשוי להתבקש לעשות דיאטת נוזלים שקופים בין 1 עד 3 ימים לפני בדיקה, בלילה שלפני שתי הבדיקות, יש צורך לקחת חומר משלשל. בלילה שלפני הבדיקות עשוי ויידרש לבצע חוקן.

ברוב המקרים, משתמשים בהרדמה קלה או במשככי כאבים במהלך סיגמוידסקופיה או קולונוסקופיה גמישה. במהלך הבדיקה, האדם שוכב על השולחן בזמן שהגסטרואנטרולוג מחדיר צינור גמיש לתוך פי הטבעת. מצלמה קטנה בצינור שולחת תמונת וידאו של רירית המעי למסך מחשב. הבדיקה יכולה להראות סימנים של בעיות במערכת העיכול התחתונה.

גסטרואנטרולוג יכול גם לבצע ביופסיה, הליך זה כרוך בלקיחת פיסה קטנה של רקמת רירית מעי לבדיקה במיקרוסקופ. האדם לא מרגיש את הליך לקיחת דגימת הביופסיה. פתולוג - רופא המתמחה באבחון מחלות הוא זה שבוחן את הרקמה במעבדה.

התכווצויות או נפיחויות עלולות להתרחש במהלך השעה הראשונה לאחר הבדיקה. נהיגה אינה מותרת במשך 24 שעות לאחר סיגמוידסקופיה גמישה או קולונוסקופיה. יש צורך במנוחה מוחלטת עד הרגעה והתפוגגות ההשפעה. לפני הבדיקה, יש לדאוג לאדם מלווה שיוכל ללוות את המטופל עד הבית. התאוששות מלאה צפויה עד ליום המחרת.

Radiopaque - משמש כחומר ניגוד בצילומי רנטגן של מערכת העיכול. בעזרת טכניקה זו, האדם בולע כמוסות המכילות סמנים קטנים הנראים על גבי צילום רנטגן. הסמנים יכולים לעבור במערכת העיכול בדיוק כמו מזון ופסולת ולעשות את אותה הפעולה לגבי תוצאות הצואה בצורה טבעית. במהלך בדיקה זו, האדם אוכל תזונה עשירה בסיבים כדי לעזור לתהליך הוצאת הצואה דרך מערכת העיכול. 3-7 ימים לאחר שהאדם בולע את הכמוסות, מבצעים מספר צילומי רנטגן באזור הבטן, על מנת לפקח על תנועתם של הסמנים דרך המעי הגס. טכנאי הרנטגן לוקח את תוצאות הרנטגן למחלקת רדיולוגיה בבית החולים או בקופת חולים, שם רדיולוג מפרש את תוצאות הרנטגן.

לטיפול בעצירות לחץ כאן!

 Scintigraphy- בדיקת מיפוי כדוריות אדומות מסומנות. באמצעות סימון כדוריות הדם האדומות בחומר רדיואקטיבי וצילום במצלמת גמא ניתן למפות אזורים או תהליכים שבהם קיימת הצטברות של דם. 

היישומים העיקריים בסוג מיפוי זה הם:
1. בירור המנגיומה בכבד - גידול שפיר בכבד המכיל דם. 
2. בירור חשד לדימום ממערכת העיכול.
3. הערכת התכווצות חדרי הלב.

סוג זה של מחקר ברפואה הגרעינית מסתמך על זיהוי של כמויות קטנות של קרינה לאחר שאדם אוכל ארוחה המכילה חומרים כימיים רדיואקטיביים. המינון של החומרים הכימיים הרדיואקטיביים הוא קטן ולכן המיפוי אינו צפוי לגרום נזק לתאים. מצלמות חיצוניות מיוחדות ומחשבים משמשים ליצירת תמונות של הכימיקלים הרדיואקטיביים העוברים דרך המעי. כדי להתכונן לבדיקה, הנבדק צריך להפסיק לקחת תרופות מסוימות ולהימנע מאכילת כל מזון שהוא משעת החצות בלילה שלפני הבדיקה. בהליך זה המיפוי נעשה ללא אשפוז על ידי טכנאי שעבר הכשרה מיוחדת והרדיולוג מפרש את התוצאות.

בדיקות תפקוד אנורקטלי - בדיקות אלה נעשות לאבחון עצירות הנגרמת על ידי בעיות בתפקוד האנו-רקטלי, המתייחסות לבעיות בפי הטבעת והרקטום. כדי להתכונן למבדקים אלו, המטופל צריך להשתמש בחוקן ולא לאכול שום דבר שעתיים לפני הבדיקה. לבדיקות הללו אין צורך בצום.

בדיקת מנומטריה אנורקטלית - בבדיקה זו בודקים את הלחץ של שריר הוושט. הוושט היא למעשה צינור חלול המעביר את המזון מהפה לקיבה באמצעות שרירים הנמצאים בדפנותיו. כמו כן קיים בוושט שריר טבעתי המונע מעבר מזון חזרה מהקיבה לוושט.

בבדיקת מנומטריה בודקים למעשה את הלחץ בתוך צינור הוושט. בדיקת מנומטריה נעשית באמצעות החדרת צינור שיש לו כמה פתחים לתוך הוושט. כאשר שרירי הוושט מתכווצים הם מפעילים לחץ על הצינור ולחץ זה מועבר באמצעות מתמר מיוחד למכשיר הרושם את גלי הלחץ על נייר. הבדיקה אורכת כשעה. הבדיקה היא אנאלית ומתבצעת בחיישני לחץ ובלון שיכול להתנפח בפי הטבעת בכדי לבדוק את הרגישות והתפקוד של פי הטבעת.

מנומטריה אנורקטלית בודקת גם את אטימות של שרירי סוגר פי הטבעת סביב פי הטבעת. לבדיקה זו, מחדירים צינורית דקה עם בלון שבקצהו חיישנים מוכנסת לתוך פי הטבעת עד שהבלון חש את הלחץ מהחיישנים של פי הטבעת ואת הלחץ בתוך פי הטבעת. הצינור נמשך לאט בחזרה דרך שריר הסוגר למדידת טונוס השרירים והתכווצויות. הבדיקה אורכת כ- 30 דקות.

בדיקת הכנסת הבלון - מורכבת ממילוי בלון עם כמויות משתנות של מים לאחר שהוא מוכנס לתוך פי הטבעת. המטופל מקבל שעון עצר ואמור ללכת לשירותים ולמדוד את משך זמן שנדרש כדי להוציא את הבלון. אם המטופל לא יכול להוציא את הבלון מלא בפחות מ -150 מיליליטר של מים או שזה לוקח יותר מדקה להוציא את הבלון, למטופל יכולה להיות ירידה בתפקוד לפינוי הצואה.

Defecograph - רנטגן באזור אנורקטלי שמראה כיצד המטופל יכול להחזיק ולגרום לפינוי הצואה הבדיקה מזהה גם שינויים מבניים ברקטום ופי הטבעת, כגון צניחת רקטוצלה או צניחת פי הטבעת. רקטוצלה הוא מצב שבו פי הטבעת בולט דרך הנרתיק. צניחה של פי הטבעת היא מצב שבו פי הטבעת יורד למטה דרך פי הטבעת .

כדי להתכונן לבדיקה, המטופל משתמש בשני חוקנים ולא אוכל שום דבר שעתיים לפני הבדיקה. במהלך הבדיקה, הבודק מורח את פי הטבעת עם משחה רכה שמראה על קרני רנטגן, את העקבות של הצואה. המטופל יושב על האסלה שבתוכה קיים מכשיר הרנטגן. המטופל מתבקש קודם כל לנסות ולהתאמץ לסחוט את שרירי הסוגר כדי למנוע דליפה. לאחר מכן, המטופל מתבקש להתאמץ כדי לגרום להתרחשות פעילות מעיים. רדיולוג חוקר את הרנטגן ומחליט אם זוהי בעיית סרק או שמדובר בבעיה רצינית וקובע טיפול בהתאם.

טיפול בעצירות

טיפול בעצירות תלוי בחומרת העצירות ומשך העצירות ועשוי לכלול אחד או יותר מהפעולות הבאות: שינויים באכילה, דיאטה, תזונה, שינוי אורח החיים, תרופות וכירורגיה.

לטיפול בעצירות לחץ כאן!

מה עושים כשיש עצירות?
שתיה של 2-4 כוסות נוספות של מים או נוזלים אחרים. מומלץ לשתות מים חמימים, במיוחד בבוקר. הוספה של פירות וירקות לתזונה, אכילת שזיפים מיובשים ו/או דגני סובין.

במידת הצורך, אפשר להשתמש במרכך צואה מוחלש או משלשל (כגון פרי - תחליב או חלב מגנזיה). אין להשתמש בחומרים משלשלים ליותר משבועיים בלי להתייעץ עם הרופא המטפל, שימוש יתר של משלשלים יכול להחמיר את הסימפטומים.

ביופידבק לטיפול בעצירות
טיפולים ראשוניים למניעת עצירות כוללים שינויים באכילה, דיאטה ותזונה, שינוי אורח החיים וחומרים משלשלים. אנשים שאינם מגיבים לטיפול ראשוני של עצירות צריכים לפנות לרופא המטפל שלהם על מנת שיסייע להם במציאת טיפול בעצירות.

אכילה, דיאטה ותזונה
האקדמיה לתזונה ממליצה לצרוך 20-35 גרם סיבים תזונתיים ליום למבוגר. לעתים קרובות, אנשים אוכלים יותר מדי מזונות מסונתזים ומעובדים שהסיבים הטבעיים שלהם הוסרו. שירותי בריאות יכולים לעזור בתכנון דיאטה עם כמות מתאימה של סיבים תזונתיים ורשימה של מזונות העשירים בסיבים. אנשים עם נטייה לעצירות צריכים להימנע ממאכלים שיש בהם מעט סיבים תזונתיים או ללא סיבים בכלל, כמו גלידה, גבינה, בשר ומזונות מעובדים.

דוגמאות למזונות בעלי סיבים: סיבי שעועית, דגנים ולחמים, שעועית מבושלת, דגנים, חיטה גרוסה מוכנה לאכילת, דגנים מסובין 100% מוכנים לאכילה, מאפים מסובין, שיבולת שועל. 
פירות - תפוח עץ קטן עם קליפה, אגס בינוני עם קליפה, פטל, שזיפים מיובשים מבושלים.
ירקות - קישוא, מבושל, בטטה אפויה עם קליפה, אפונה ירוקה מבושלת, תפוח אדמה קטן אפוי עם הקליפה, ירקות מבושלים כמו ברוקולי מבושל, תרד מבושל, כרוב מבושל, עלי לפת מבושלים ועוד.

שתיית מים ונוזלים אחרים, כגון מיצי פירות וירקות ומרקים טריים, עשויה להפוך את הסיבים בתזונה ליעילים יותר לאיזון תפקודי המעיים ולשמירה על סדירות היציאות. שירותי הבריאות יכולים לתת עצות על הכמות שצריך לשתות בכל יום המבוססת על פי בריאותו של האדם בהתאם לרמת פעילותו.

שינויים גופניים וסגנון חיים
פעילות גופנית יומית יכולה לעזור לאנשים עם עצירות. דרך נוספת היא לנסות לגרום לפעילות מעיים קבועה באותו הזמן בכל יום. הזמן הטוב ביותר הוא 15-45 דקות לאחר ארוחת בוקר, כי האכילה עוזרת לעורר את מעי הגס. אנשים עם עצירות צריכים להיות סבלניים עד שתתרחש פעילות מעיים וכאשר תהיה פעילות מעיים לא להתעלם מהדחף ולגשת לשירותים הקרובים בהקדם.

תרופות
כאשר תרופה גורמת לעצירות, שירותי הבריאות יכולים להציע למטופל להפסיק לקחת את התרופה או לעבור לתרופה חלופית.
תרופות וחוקנים משלשלים עשויים להיות מומלצים לאנשים שעשו שינויים בתזונה ובאורח חיים והם עדיין נמצאים בעצירות.

תוספי מזון לספיגת נוזלים במעיים, הופכים את הצואה לגדולה, דבר שיכול לסייע להפעיל את המעיים, להתכווץ ולדחוף את הצואה החוצה, או לחילופין יכול לגרום לחסימה. תוספי מזון אלו יש לקחת עם מים. תוספי המזון נחשבים בדרך כלל למשלשלים הבטוחים ביותר, אבל הם יכולים להפריע לספיגה של תרופות מסוימות. לחלק מהאנשים תוספי מזון מסויימים לא גורמים להקלה ויש שיסבלו מנפיחות וכאבי בטן.

תוספי מזון אוסמוטיים - שמות ממותגים הכוללים חלב מגנזיה, סודה וסורביטול. תוספי מזון אוסמוטיים אמורים לעזור לצואה לשמור על הנוזלים וע"י הגדלת מספר תנועות המעיים מרככים את הצואה. משלשלים אלה משמשים בדרך כלל לאנשים שאינם מרותקים למיטה או לא יכולים לקחת את תוספי המזון בתפזורת. אנשים מבוגרים, אנשים עם בעיות לב או אי ספיקת כליות צריכים להיות זהירים בעת נטילת תוספי מזון אוסמוטיים משום שהם יכולים לגרום להתייבשות או חוסר איזון מינרלים בגוף.

מרככי צואה - מרככי צואה עוזרים לערבוב נוזל בתוך הצואה כדי לגרום לרכך אותם. מרככי צואה ניתן להציע לאנשים שצריכים להימנע ממאמץ יתר על מנת לגרום תנועת מעיים. מרכך צואה מומלץ לעתים קרובות לאחר לידה או ניתוח.

לטיפול בעצירות לחץ כאן!

חומרי סיכה - חומרי סיכה מצפים את פני השטח של הצואה ומסייעים לאחיזת הצואה בנוזלים ולמעבר קל יותר של הצואה החוצה מפי הטבעת. חומרי סיכה הם משלשלים פשוטים וזולים, המומלצים לאנשים עם חסימת אנורקטלית. נא להיוועץ ברופא או מטפל טרם השימוש.

סוגים אחרים של חומרים משלשלים
משלשלים ממריצים - שמות מותג כוללים: עצירות - X, לקסדין, קונטלקס, משלשלים הגורמים למעיים להתכווצות, שגורמת למעבר של הצואה. את השימוש בממריצים צריכים לשמור לעצירויות חמורות או למצבים שהמטופלים לא מגיבים לטיפולים אחרים. אנשים לא צריכים להשתמש במשלשלים המכילים phenolphthalein - תרכובת כימית גבישית המשמשת ברפואה כחומר משלשל וכן כאינדיקטור לחומציות או בסיסיות של תרכובות. phenolphthalein עלול להגביר את הסיכוי לחלות בסרטן.

משלשלים מפעילי ערוץ כלוריד - Lubiprostone  Amitiza הוא מפעיל ערוץ כלוריד זמין עם מרשם. סוג זה של חומר משלשל מגביר נוזלים במערכת העיכול. Lubiprostone הוכח כבטוח כאשר השימוש בו לא עולה על שנה.

אנשים שתלויים במשלשלים בכדי לגרום להתרחשות פעילות מעיים צריכים לדבר עם הרופא שלהם על איך לעצור לאט את השימוש בהם על מנת להפסיק את התלות. רוב האנשים שמפסיקים עם משלשלים משחזרים את היכולת הטבעית של המעי הגס להתכווץ.

טיפול בסיבוכים של עצירות
לעתים עצירות יכולה לגרום לסיבוכים, כגון טחורים, פיסורה, צניחת רקטום, שמיטה של פי טבעת, חסימת מעיים.

טחורים הם ורידים נפוחים ומודלקים סביב פי הטבעת או בפי הטבעת הנמוכה שיכולים להיגרם על ידי מאמץ של פעולת מעיים. לאנשים עם טחורים יכולים להיות דימומים רקטליים שמופיעים בצבע אדום בוהק על פני השטח של הצואה, על נייר טואלט, או באסלה לאחר פעולת מעיים. טיפול בטחורים יכולים לכלול שינויים תזונתיים כדי למנוע עצירות, עשיית אמבטיות חמות, ומריחת קרם מיוחד לאזור הפגוע, או באמצעות נרות לפני השינה. כדי לטפל בטחורים שאינם מגיבים לטיפולים בבית יש לגשת לקופת חולים לרופא המטפל.

פיסורה הם קרעים קטנים או סדקים בפי הטבעת שעלולים לגרום לגרד, כאב או דימום. טיפול לפיסורה עשוי לכלול שינויים תזונתיים למניעת עצירות, מריחת קרם כדי להרדים את האזור או להרפות את השרירים, תוך שימוש במרככי צואה, או עשיית אמבטיות חמות. סדקים בפי הטבעת שאינם מגיבים לטיפול בבית ניתנים לטיפול ע"י ניתוח קטן.

צניחה של הרקטום יכולה להיגרם על ידי מאמץ בזמן פעולת מעיים. המצב עלול לגרום לליחה דולפת מפי הטבעת. מאמץ הגורם לצניחה, כגון מאמץ או שיעול, הוא בדרך כלל הטיפול רק לפי הצורך. צניחה חמורה או כרונית דורשת ניתוח כדי לחזק ולהדק את שריר הסוגר האנאלי או לתיקון צניחת הרירית.

חסימת מעיים זה מצב שבו הצואה מתקשה ובעצם גושי הצואה חוסמים את המעבר, המעי ופי הטבעת. מצב זה מתרחש לרוב אצל ילדים ואנשים מבוגרים. את החסימה ניתן לרכך ע"י שמן פרפין או מינרלים.

כירורגיה
ייתכן שיהיה צורך בניתוח כדי לתקן סתימה אנורקטלית הנגרמת על ידי צניחת פי הטבעת. הסרה כירורגית של המעי הגס עשויה להיות אופציה עבור אנשים ששרירי מעי הגס שלהם לא עובדים כראוי וגורמים לסימפטומים חמורים שלא מגיבים לטיפול. עם זאת, היתרונות של ניתוח זה, צריכים להישקל מול הסיבוכים האפשריים, אשר כוללים כאבי בטן ושלשולים.

ביופידבק (משוב ביולוגי)
אנשים עם עצירות כרונית שנגרמת על ידי בעיות בשרירי האנו רקטל יכולים להשתמש בביופידבק ל"אמן" את השרירים. ביופידבק משתמש בחיישנים מיוחדים למדידת תפקודי גוף. המדידות מוצגות על מסך וידאו כמו גרפים קוויים וקולות עולים כאשר האדם משתמש בשרירים הנכונים. שירותי הבריאות משתמשים במידע זה כדי לעזור למטופל לשנות את התפקוד לנורמלי. האדם מתאמן בבית ועשוי להמשיך להתאמן במשך 3 חודשים כדי לקבל את מירב התועלת מהאימון.

לטיפול בעצירות לחץ כאן!

עצירות אצל תינוקות
לעתים רחוקות מאוד מתרחשת עצירות תינוקות אצל תינוקות יונקים כי חלב אם מתעכל בקלות רבה יותר מתחליפים .חלב אם מכיל מוטילין, הורמון המגביר את תנועת המעיים של התינוק, בשביל לעזור להם להתרוקן .
לתינוקות יונקים מספר סוגים של חיידקים מועילים במעי הגס שלהם, המסוגלים לפרק חלק מהפחמימות, החלבונים והשומנים שבחלב. כתוצאה מכך, הצואה שלהם היא רכה יותר, מה שהופך את המעיים לקלים יותר.

הגנה נוספת נגד עצירות נובעת מהעובדה שתינוק יונק יכול לצרוך כמה שיותר חלב, על פי הצרכים שלו.
התייבשות יכולה לגרום לעצירות. אבל אם תינוק יונק והוא קצת מיובש או הוא יכול בדרך כלל פשוט לצרוך יותר חלב, בניגוד לתינוק שניזון מבקבוק שיכול לשתות בדיוק את הכמות שהוא צריך.

הרכב חלב אם משתנה בהתאם לתינוק ככל שהוא מתבגר, כך שזה יספק את הצרכים של התינוק בכל העת.

סיבות נוספות לעצירות אצל תינוקות
מזון (כלומר חלב ולאחר מכן מזונות מסוימים שניתנו לאחר הגמילה) הוא בדרך כלל הגורם לתינוק לעצירות. למרות ההתייבשות, במיוחד במזג האוויר חם, שיכולה להיות גורם תורם וחשוב.
במקרים מסוימים, זה יכול להיות סימפטום של מחלה בסיסית יותר רצינית.

אם התינוק אינו עולה במשקל או מראה תסמינים חריגים אחרים, יש לפנות לרופא.

עצירות אצל תינוקות הניזונים מתחליפי חלב אם
תינוקות שניזונים מבקבוק לעתים קרובות סובלים מעצירות, כי נוסחת תחליף המזון לתינוקות קשה יותר לעיכול לתינוק.
תינוק שמקבל תרכובת מזון לתינוקות בלבד יהיה בדרך כלל בעל פעילות מעיים פחותה מתינוק יונק. בנוסף, הצואה שלו תהיה עבה יותר ובעלת צבע שונה, צואה ירוקה יותר .

לטיפול בעצירות לחץ כאן!

פעילות מעיים בתינוקות (עד גיל שישה חודשים)
מספר היציאות של תינוק צעיר משתנה במידה ניכרת ממצב נורמלי ועשוי לנוע בין פעילות מעיים של מספר פעמים ביום לבין פעילות מעיים של פעם בשבוע.
במקרים נדירים, יכולה להיות פעולת מעיים אחת לשלושה שבועות.

לתינוק קטן צריך להינתן משלשל, רק אם הוא מוטרד מהמרווחים הארוכים שבין פעילות המעיים או שנראה שיש קושי ביציאות או צואה המלווה בכאב ומאמץ רב.
לתינוקות יונקים בדרך כלל יש תנועות מעיים תכופות במהלך חודשים עד שלושת החודשים הראשונים לחייהם והצואה שלהם ​​בדרך כלל היא צואה צהובה.

פעילות מעיים בתינוקות גדולים יותר (מגיל ארבעה חודשים)
ברגע שתינוק מתחיל במעבר למזונות מוצקים (כלומר גמילה), תדירות היציאות, העקביות והמראה של הצואה שלו תהיה תלויה במזון שהוא אוכל. צואה של תינוק תתחיל להיראות קצת יותר כמו צואה רגילה, בתדירותה ובריחה.

ברגע שהתינוק מתחיל לאכול מזון מוצק דפוס יציאות המעיים משתנה. לתינוק יהיו מספר תנועות מעיים קטן ביום או לעתים רחוקות יותר כפעם בשלושה ימים ועד שבוע.

בשלב זה, חלק מהתינוקות עשויים לקבל עצירות קלה. זאת, משום שהמעיים צריכים להתרגל להרכב החדש של החומרים המזינים וייתכן שיצטרכו צריכת נוזלים גבוהה יותר בכדי להתמודד עם מזונות מסוימים, כגון ירקות שורש סיביים כמו גזר .

ברגע שמזונו של תינוק מורכב ממזון מוצק יותר, עצירות אצל תינוקות עלולה להיגרם על ידי התייבשות.

"מעגל קסמים"
כאשר תינוק מתחיל לסבול לראשונה מעצירות, זה יכול להיות תחילתו של מעגל קסמים.

זאת, משום שהתינוק שלך עלול לגלות שזה כואב להעביר בקושי את הצואה הגדולה שהתאספה במעי. במקרה של עצירות אצל תינוקות עלולים להופיע סדקים סביב פי הטבעת ואלה עשויים להתחיל לדמם ולגרום ליותר כאב.

כדי למנוע את הכאב, התינוק עלול שלא במודע להתחיל להתאפק מפעולת מעיים, מה שגורם לאוכל להישאר זמן רב יותר במעי הגס.
כתוצאה מכך, גופו של התינוק יספוג יותר מים מהצואה ויהפוך את הצואה אפילו לקשה יותר. זה יכול לגרום לתינוק לסבול מעצירות.

עצירות אצל תינוקות תגרום לתינוק לעתים קרובות כאבי בטן (התכווצויות קצביות של כאב בטן מהמעיים), בגלל הכמות הגדולה של הצואה במעיים שגורמת למעיים להתרחב.
במקרים מסוימים, ייתכן שהתינוק לא ירצה לאכול ואף עלול להקיא קצת.

הטיפול בעצירות אצל תינוקות

  • עיסוי הבטן של התינוק.
  • יש להתחיל מהטבור ולאחר מכן לעסות כלפי חוץ במעגלים בכיוון השעון, עם מריחה של שמן או קרם על האצבעות שלך. שימון של כל גוף התינוק יכול לעזור ולשמור על תנועה חלקה ועדינה.
  • יש להמשיך ולעסות את התינוק רק אם הוא נינוח ורגוע.
  • יש להזיז את רגליו של התינוק בתנועת רכיבה על אופניים.
  • יש להניח את התינוק כשהוא שוכב על גבו, להחזיק את הרגליים שלו ולהפוך אותו בעדינות בתנועת רכיבה מהירה.
  • זה יגרום לשרירי הבטן להפעיל לחץ עדין על המעיים כדי לגרום להם ל"זוז".
  • לעשות אמבטיה לתינוק.
  • אמבטיה חמה יכולה לגרום להרגעת עצירות בתינוקות ולכן הצואה תעבור בקלות רבה יותר. ברגע שהתינוק רגוע באמבטיה, אפשר גם לעסות את הבטן שלו (ראה לעיל).
  • בזמן המקלחת באזור החלק התחתון, יש למרוח קרם או וזלין בחלק התחתון, סביב החלק החיצוני של פי הטבעת.
  • אין להשתמש במדחום בכדי לעורר תנועה.
  • אין לשים את המדחום או כל דבר אחר בתוך פי הטבעת של התינוק כדי לעורר פעולת מעיים, כי זה עלול לגרום לנזק .
  • אם התינוק ניזון מתמ"ל (תרכובת מזון לתינוקות), צריך לעקוב אחר ההוראות על גבי האריזה בזהירות.
  • מה שהופך את התערובת לסמיכה מדי על ידי הוספת יותר מהכמות המומלצת של אבקה יכול להוביל לעצירות ולבעיות רפואיות אחרות.
  • ישנם סוגים שונים של תמ"ל בשוק, והם בעצם באותה איכות. בדרך כלל עדיף להיצמד לאותו מותג, משום שנוסחות שונות עשויות להכיל דילולים שונים.
  • עם זאת יש תינוקות שמסתדרים טוב יותר עם חלב שונה, כך שאם יש כאלה בעיות זה עשוי להיות דומה למותג השונה.
  • חלק מנוסחות התמ"ל יכולות אפילו להכיל פרוביוטיקה – תוסף תזונה המסייע להגדיל את מספרם של החיידקים הידידותיים במעיים של התינוק ולהפחית את הסיכון לעצירות.
  • יש לשתות מים מבושלים וקרירים.

לטיפול בעצירות לחץ כאן!

מניעת עצירות אצל תינוקות

ברגע שהתינוק הוא בין ארבעה לשישה חודשים, אפשר להתחיל להאכיל יותר בדייסה ופירות או רסק ירקות בתזונה שלהם, הם עשירים בסיבים ויסייעו במניעת עצירות. פירה הוא טוב במיוחד למטרה זו. עם זאת, התינוק יזדקק לקצת יותר מים בכדי לעכל את הסיבים כמו שצריך.

מה אם עצירות אצל תינוקות נמשכת?
אם ההצעות שלעיל לא מצליחות בהקלה על התינוק, יש להתייעץ עם רופא לגבי חומרים משלשלים מיוחדים לטיפול עצירות כרונית. אצל תינוקות.

סיכום – עצירות
עצירות היא מצב שבו יש לאדם פחות משלוש פעולות מעיים בשבוע או שיש תנועת מעיים עם צואה שהיא קשה, יבשה וקטנה, שהופכת אותה לכואבת או לקשה למעבר.
רוב האנשים סובלים מעצירות בשלב כלשהו בחייהם. רוב העצירויות הן חריפות ולא מסוכנת.

סיבות נפוצות לעצירות הן - דיאטות דלות בסיבים תזונתיים, חוסר פעילות גופנית, תרופות, שינויים בחיים או שינויי שגרת היומיום, התעלמות מהדחף של פעולת המעיים, הפרעות נוירולוגיות ומטבוליות, בעיות מערכת עיכול (GI).

כדי לאבחן את הסיבה לעצירות, שירותי הבריאות ישתמשו בהיסטוריה הרפואית על מנת לבצע בדיקה גופנית, ויזמינו בדיקות ספציפיות מותאמות.

טיפול בעצירות תלוי בגורם, בחומרה ובמשך העצירות ועשוי לכלול אחת או יותר מהסיבות הבאות:

  • שינויים באכילה.
  • חוסר בסיבים תזונתיים.
  • חוסר פעילות גופנית.
  • דיאטה ותזונה.
  • הפסקת שימוש ממושך במשלשלים.
  • התייבשות, אי צריכה מספקת של מים.
  • שינויים גופניים.
  • שינוי באורך החיים.
  • נטילת תרופות.
  • הזדקנות.
  • הליך כירורגי.
  • ביופידבק.